| 山行目的 | 山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 前原の不整合駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 業平橋 08:00 → 08:15野巻林道分岐 → 10:17破風山 → 10:43破風山入口 → 10:59破風山分岐 → 11:31破風山ハイキングコース分岐 → 11:42野巻林道分岐 → 11:56業平橋 (下山) | | 食事 | 水2�函▲�ロリーメイト |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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