| 山行目的 | スノーシューハイク | 行動予定
（自由記述） | 地蔵山頂駅 09:00 → 09:18 地蔵岳 → 09:30 ワサ小屋跡 → 10:01 熊野岳（蔵王山） → 10:08 熊野岳避難小屋 → 10:50 刈田岳 → 11:40 熊野岳（蔵王山） → 11:59 ワサ小屋跡 → 12:20 地蔵山頂駅 (下山) | | 食事 | 二食＋行動食、水 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スノーシュー, トレッキングポール, ヘッドランプ, 地図, コンパス, スマートフォン, モバイルバッテリー |
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