| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 07:30 鳩ノ巣駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 鳩ノ巣駅 - 10:30 本仁田山 - 10:45 瘤高山 - 11:05 大ダワ - 12:05 舟井戸 - 12:30 1314m地点 13:30 - 13:40 川苔山（川乗山） - 13:45 1314m地点 - 14:05 舟井戸 - 14:25 1010m地点 - 15:35 大根ノ山ノ神 - 16:05 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | 本仁田山→安寺沢、大ダワ→大根ノ山ノ神、舟井戸→大根ノ山ノ神 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, アルコール燃料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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