| 山行目的 | 空ふさがりとバイカオウレン→翡翠峡の甌穴郡 | | 集合場所・時間 | 行き
6：01上飯田-上麻生7：52
オンデマンドバス7：55出発→落合まで
帰りは室兼林道を通り上麻生駅へ帰る。
| 行動予定
（自由記述） | 上麻生駅 7：55- 8：02落合バス停-空ふさがり-三角点熊之島- そらふさがり-落合-室兼-上麻生駅付近-翡翠峡の甌穴郡-上麻生駅（12：45、14：50、16：58のどれか）
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 注意箇所・注意点 | 時間が余る時は道の駅など時間をつぶす。 | | 食事 | 昼食 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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