| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 4:30 | 行動予定
（自由記述） | 【1日目】
中房・燕岳登山口(06:00)・・・第2ベンチ[休憩 10分](07:10)・・・合戦小屋[休憩 20分](09:10)・・・燕山荘[休憩 20分](10:35)・・・燕岳[休憩 20分](11:25)・・・燕山荘(12:10)
【2日目】
燕山荘(07:00)・・・合戦小屋[休憩 20分](07:45)・・・第2ベンチ[休憩 10分](09:15)・・・中房・燕岳登山口(10:10) | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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