| 集合場所・時間 | 07:00 武平トンネル西口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 武平トンネル西口駐車場 - 08:10 クラ谷分岐 - 10:00 雨乞岳 - 10:40 清水頭 - 11:30 雨乞岳 - 12:40 クラ谷分岐 - 13:40 武平トンネル西口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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