| 山行目的 | 戸隠蕎麦を喰いに | | 集合場所・時間 | 戸隠牧場 | 行動予定
（自由記述） | 戸隠牧場6:00-8:00不動小屋8:10-五地蔵岳9:00-11:00高妻山11:10-12:10乙妻山12:20-13:20高妻山-14:40五地蔵岳-16:40戸隠牧場 | | 緊急時の対応・ルート | 調子によっては高妻山までとする。当初から弥勒新道を下山ルートに組み込んでいるので、特にエスケープとはしていない。 | | 計画書の提出先・場所 | 戸隠牧場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ゴアアウター |
1 |
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マイクロダウン |
1 |
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山シャツ |
1 |
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ダブルストック |
1 |
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オールウェザーブランケット |
1 |
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レスキューシート |
1 |
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手袋 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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防水バック |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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シュラカップ |
１ |
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水 |
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1日3リットル |
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行動食 |
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非常食 |
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シュラカップ |
１ |
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ウインドストッパシェル |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コッフェル |
1 |
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ガスコンロ |
1 |
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燃料缶 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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GPS |
1 |
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登山時計 |
1 |
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ファーストエイドキッド |
1 |
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