| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 大宮駅6:00 | 行動予定
（自由記述） | 旧白河高原スキー場登山口 09:00 → 10:46 堀川分岐10:56 → 11:39 赤面山11:59 → 12:25 堀川分岐 → 13:28 旧白河高原スキー場登山口 (下山) | | 食事 | 2食分
行動食
水700ml(料理、コーヒー用)
ペットボトル飲料500ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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