| 山行目的 | スーパーSMCコースのデータ保存 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 → 13:49 宮田登山口分岐 → 13:52 宮田登山口分岐 → 21:00 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 宮田登山口・普賢寺・新入登山口・下新入登山口（直方市可燃物処理場横）
今ここで家族と連絡できる状況を確保 | | 食事 | 二食分確保 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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