| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳩待峠：6：00 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大清水 - 07:10 一ノ瀬 - 08:25 三平峠 - 08:40 三平下 - 09:10 南岸分岐 - 09:55 沼尻 - 10:40 南岸分岐 - 11:10 三平下 - 11:30 三平峠 - 12:30 一ノ瀬 - 13:30 大清水 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし：雨天時は小屋にエスケープ | | 食事 | 朝ごはん、昼ごはんそれぞれ一食ずつ行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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