| 山行目的 | 春山登山 | | 集合場所・時間 | 4:50 西荻窪駅発
6:14 武蔵五日市駅着
6:22 武蔵五日市駅発 西東京バス 数馬行き
12:59 払沢の滝入口発 西東京バス 武蔵五日市行き | 行動予定
（自由記述） | 07:15 浅間尾根登山口 - 08:15 数馬分岐 08:25 - 08:45 907m地点 - 09:35 人里峠 - 10:02 浅間嶺休憩所 10:12 - 11:32 時坂峠 - 12:02 払沢の滝入口 | | 食事 | 下山後、払沢の滝で昼食（弁当持参） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ |
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