| 山行目的 | 百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 09:30 リフト上駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 リフト上駅 - 10:06 姥ヶ岳 - 10:30 金姥 - 11:06 牛首 - 12:18 頂上小屋 12:48 - 13:48 牛首 - 14:12 牛首下分岐 - 14:48 リフト上駅 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻ることを基本とする
月山リフトが動いてい入ればエスケープにも活用する | | 注意箇所・注意点 | 夏スキーの山でもあるので8月まで残雪有り
アイゼンは必要あるか不明だがチェーンアイゼン程度は必携としておく | | 食事 | 朝食は前泊地にて採る（鳥海温泉湯楽里）
昼食は月山頂上にてカップ麺などの乾燥食材
その他は行動食と非常食を携帯 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスには事前登録する
紙の計画書は登山口ポストが有れば投函する | | その他 | 前泊地は鳥海温泉湯楽里でそこから車移動（約2時間）
下山後は月山志津温泉湖畔の宿に宿泊予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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