| 山行目的 | 木曽駒ヶ岳登頂 | 行動予定
（自由記述） | 10:30千畳敷ー12:30木曽駒ヶ岳ー13:30宝剣岳ー極楽平ー15:00千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は木曽駒ヶ岳、宝剣岳登頂中止 | | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼン必須 | | 食事 | 各自2食用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
4 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
3 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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アルコールストーブ |
1 |
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アルコール250cc |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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