| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 須坂長野東インター ３：００ | 行動予定
（自由記述） | １１月５日
5：３０ 竹宇駒ヶ岳神社
１０：３０ 七丈小屋
１２：３０ 甲斐駒ケ岳
１５：００ 七丈小屋
１１月６日
７：００ 七丈小屋
１２：００ 竹宇駒ケ岳神社
| | 注意箇所・注意点 | 朝夕は凍結箇所がある可能性 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警、長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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