| 山行目的 | 自宅から徒歩登山 | | 集合場所・時間 | 自宅4:00発 | 行動予定
（自由記述） | 林城跡登山口 05:30 - 06:00 林城跡 - 07:30 高遠山 - 08:30 宮入峠 - 10:10 鉢伏山 10:50 - 11:50 宮入峠 - 12:40 高遠山 - 13:40 林城跡 - 14:10 林城跡登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 積雪降雪があった場合撤退 | | 注意箇所・注意点 | 林城跡から鉢伏山は踏み跡はしっかりしているが、道標はほとんどないので違う道には入らないように注意。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, ガス, コッフェル, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, モバイルバッテリー |
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