| 集合場所・時間 | 10:00 栗生コース登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 栗生コース登山口 - 10:50 不動の滝 - 12:00 南の鞍部（金山沢のコル） - 12:15 御座山 12:45 - 13:00 南の鞍部（金山沢のコル） - 14:00 不動の滝 - 14:30 栗生コース登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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