| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 桧沢 05:00 → 14:00 西峰分岐 → 14:11 桧沢岳 → 14:17 西峰分岐 → 15:23 桧沢岳登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 水 : 各自 2,500ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ/予備電池、ナイフ、ライター、雨具、地形図、コンパス、ココヘリ、トイレットペーパー、タオル、ビニール袋、着替え、防寒具、グローブ、ヘルメット、ストック、アルコール消毒スプレー、マスク、サブゲート式HMS型安全環付カラビナ(2)、安全環付カラビナ(2)、カラビナ2、テープスリング120cm(1)、テープスリング60cm(1)、アッセンダー、確保器、PAS、フリクションコード、ホイッスル | | 共同装備品 | ロープ(50m)、ツェルト、ファーストエイドキット、バーナー、ガス缶、コッヘル、虫除けスプレー |
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