| 山行目的 | 岩場下見 | | 集合場所・時間 | 更埴 高速バス駐車場 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 参道分岐 - 08:47 太郎山裏参道登山口 - 10:18 太郎山 - 10:24 太郎神社 - 10:33 二十二丁石 - 11:35 表参道登山口 - 11:42 参道分岐 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止 | | 食事 | 個人 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト |
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