| 集合場所・時間 | 09:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:08 室堂平 - 09:38 祓堂 - 09:58 一ノ越 - 11:08 雄山 11:28 - 12:18 一ノ越 - 12:33 祓堂 - 12:58 室堂平 - 13:19 らいちょう温泉雷鳥荘 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化の場合は、室堂へ引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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