| 山行目的 | ピークハントと新しい靴下のテスト | | 集合場所・時間 | ７時に自宅出発予定。 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 寒風山トンネル南口 - 09:50 桑瀬峠 10:00 - 11:20 伊予富士 11:50 - 12:50 桑瀬峠 13:00 - 13:35 寒風山トンネル南口 | | 食事 | いいベーコンとクラムチャウダー | | 計画書の提出先・場所 | 「コンパス」に提出予定 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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