| 山行目的 | 利尻山登頂 | | 集合場所・時間 | 原チャリ | 行動予定
（自由記述） | 鴛泊登山口 06:00 → 06:19ポン山分岐 → 06:47４合目 → 08:11六合目 → 09:35第２見晴台 → 09:48長官山 → 10:02利尻岳避難小屋 → 11:22沓形分岐 → 11:43利尻山 → 11:55沓形分岐 → 12:39利尻岳避難小屋 → 12:50長官山 → 12:57第２見晴台 → 13:43六合目 → 14:31４合目 → 14:50ポン山分岐 → 15:02鴛泊登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | なし、強風下山 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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