| 集合場所・時間 | 09:30 明神峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 明神峠 - 10:00 三国山東登山口 - 10:40 三国山 - 11:00 三国峠 - 11:25 鉄砲木ノ頭（明神山） - 11:45 三国峠 - 12:10 三国山東登山口 - 12:35 明神峠 - 13:35 明神峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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