| 山行目的 | 遠いそば屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 初狩駅 - 08:34 登山道入口 - 10:05 高川山 10:35 - 10:41 大棚分岐 - 11:22 馬頭観音 - 11:49 天神峠 - 12:26 広里村三角点 - 12:51 むすび山 13:11 - 13:37 都留高前バス停 - 13:45 大月駅 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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