| 山行目的 | レクリエーション | | 集合場所・時間 | 道の駅7時出発 | 行動予定
（自由記述） | 鉾立山荘 08:00 → 08:02 象潟口登山口 → 08:58 白糸の滝三角点 → 09:51 賽の河原 → 10:43 御浜小屋 → 12:39 ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山 |
氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 靴下, 予備手袋, 防寒着, 着替え, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, ツェルト, シール |
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