| 集合場所・時間 | 06:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 燕温泉 - 06:20 麻平 - 06:50 大倉沢 - 08:20 三ツ峰分岐 - 09:20 長助池 - 09:45 長助池分岐 - 11:15 妙高山 - 12:15 長助池分岐 - 12:35 長助池 - 13:15 三ツ峰分岐 - 13:45 1896m地点 - 14:20 神奈山 - 16:40 関温泉 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 午後天気が持っていれば燕温泉に下山する可能性もあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, ツェルト, ストック |
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