| 山行目的 | 親睦、健康 | | 集合場所・時間 | 北関東道 波志江ＳＥ５：００ | 行動予定
（自由記述） | 沼田経由、戸倉ーバス900円ー鳩待峠８：００登山開始ー山の鼻ー至仏山（昼食）−鳩待峠 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト 山の鼻 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
４ |
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予備電池 |
２ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
２ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
４ |
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飲料 |
４L |
各１l |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
井上 |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
井上 |
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ビデオカメラ |
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車 |
光山 |
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