| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 毛無山駐車場利用。 | 行動予定
（自由記述） | 毛無山五合目 → 毛無山（天子山地） 毛無山 → 毛無山（天子山地） → 毛無山五合目 → 登山口
GPSログがうまくとれていない。 | | 緊急時の対応・ルート | 雪が多い場合は下山。 | | 注意箇所・注意点 | 凍結にそなえ、チェーンアイゼン持参
| | 食事 | ２食、行動食２食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ, Tシャツ, 雨具, 日よけ帽子, サブザック, 昼ご飯, 非常食, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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