| 山行目的 | ロープウェイが運休の時にわざわざ登る。 | | 集合場所・時間 | 08:00 ピラタスロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ピラタスロープウェイ - 10:00 山頂駅 - 11:00 北横岳ヒュッテ - 11:10 北横岳 - 11:20 北横岳ヒュッテ - 12:10 山頂駅 - 13:40 ピラタスロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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