| 集合場所・時間 | 09:00 856m地点（自家用車使用） | 行動予定
（自由記述） | 09:00 856m地点 - 09:56 1294m地点 - 10:17 越道峠 - 10:59 鬼頬山 - 11:34 八丁峰東側鞍部 - 11:55 黒富士 12:15 - 12:36 八丁峰東側鞍部 - 13:06 升形山 - 13:16 八丁峠 - 13:51 曲岳 - 14:19 八丁峠 - 15:01 平見城入口 - 15:29 856m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 最短ルート（登山道 or 林道）で登山口に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル |
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