| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:30 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 軍畑駅 - 11:00 榎峠 - 12:00 三方山 12:20 - 13:20 矢倉台 - 14:10 青梅駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は矢倉台から日向和田駅へ下山する。 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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