| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道ゲート - 06:17 三股 - 07:30 まめうち平 07:50 - 10:05 蝶ケ岳ヒュッテ - 10:09 蝶ヶ岳 10:19 - 10:22 蝶ケ岳ヒュッテ（1泊）
06:00 蝶ケ岳ヒュッテ - 06:36 横尾分岐 - 06:52 蝶槍 07:02 - 07:54 2,592m峰 08:04 - 08:40 2,512m峰 08:50 - 10:18 常念岳 10:38 - 11:30 前常念岳 11:50 - 14:41 三股 - 14:53 林道ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 着替え一式, アイゼン |
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