| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳥沢駅9時スタート | 行動予定
（自由記述） | 鳥沢駅 09:00 - 9:30 小篠貯水池 - 11:00 高畑山 12:30 倉岳山 14:00登山口 15:00 梁川駅
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の際は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 落ち葉でルートやや不明瞭 | | 食事 | ２食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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