| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:20 美濃戸山荘 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 美濃戸山荘 - 10:08 堰提広場 - 11:18 赤岳鉱泉 11:48 - 13:38 2649m地点 - 13:58 硫黄岳 14:08 - 14:28 硫黄岳山荘 - 15:18 奥ノ院 - 15:28 三叉峰 - 16:03 地蔵の頭 - 16:08 赤岳天望荘 - 16:48 赤岳 17:08 - 17:38 2734m地点 - 18:18 2408m地点 - 18:28 行者小屋 - 18:38 中山乗越 - 19:08 赤岳鉱泉（1泊）
05:30 赤岳鉱泉 - 06:30 堰提広場 - 06:58 美濃戸山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 途中無理があれば地蔵の頭からショートカットで赤岳鉱泉に戻る |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 携帯, 時計, タオル, ストック, ポール, テント |
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