| 集合場所・時間 | 06:00 美濃戸山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸山荘 - 08:45 行者小屋 09:05 - 10:38 地蔵の頭 - 10:44 赤岳天望荘 10:54 - 11:38 赤岳 12:38 - 13:11 2734m地点 - 13:55 2408m地点 - 14:06 行者小屋 14:16 - 16:06 美濃戸山荘 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山、中止 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ハードシェル, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, アイゼン, ピッケル, ニット帽, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ヘルメット | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 時計, ツェルト, カメラ, 7mmx8mロープ, ソウスリング |
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