| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 折立 - 09:58 青淵三角点 10:18 - 11:46 五光岩ベンチ 11:56 - 12:42 太郎平小屋（1泊）
08:00 太郎平小屋 - 09:42 薬師沢小屋 10:02 - 12:43 祖母岳 13:03 - 13:20 雲ノ平山荘（1泊）
08:00 雲ノ平山荘 - 08:49 祖父庭園 - 09:20 祖父岳 09:40 - 10:08 岩苔乗越 - 10:23 ワリモ北分岐 10:33 - 10:56 ワリモ岳 - 11:32 鷲羽岳 11:52 - 12:38 伊藤新道分岐 - 12:43 三俣山荘（1泊）
08:00 三俣山荘 - 08:24 黒部川源流 08:34 - 09:50 祖父庭園 10:00 - 10:38 雲ノ平山荘 10:48 - 12:25 薬師沢小屋（1泊）
08:00 薬師沢小屋 - 10:21 太郎平小屋 10:41 - 11:19 五光岩ベンチ 11:29 - 12:25 青淵三角点 12:35 - 13:42 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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