| 集合場所・時間 | 現地 | 行動予定
（自由記述） | 伝之助小屋 04:00 → 05:12 前山 → 06:14 前��下 → 07:22 前�� → 09:07 荒沢岳 → 10:08 前�� → 10:49 前��下 → 11:35 前山 → 12:14 伝之助小屋 (下山) | | 食事 | 予備一食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ポール, テントマット |
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