| 山行目的 | ルーファイと地図読み | | 集合場所・時間 | 熊渡 | | 行動予定 | 熊渡 06:00 - 06:54 金引尾根・弥山川分岐 - 10:34 仙人グラ前のテラス - 13:54 狼平避難小屋 - 15:04 弥山小屋 - 15:09 弥山 - 17:09 金引尾根・弥山川分岐 - 17:47 熊渡
| 行動予定
（自由記述） | 04:00 熊渡 - 04:54 金引尾根・弥山川分岐 - 08:55 仙人グラ前のテラス - 12:35 狼平避難小屋 - 13:45 弥山小屋 - 13:50 弥山 - 15:50 金引尾根・弥山川分岐 - 16:28 熊渡 | | 緊急時の対応・ルート | 弥山14:00なら一般道から下山 | | 食事 | 各自行動食+非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 行動装備： 長袖シャツ, アンダー上下, 上着, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, 靴, ザック, ポール, 着替え, タオル, サングラス, 携行装備：行動食, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, 時計, ツェルト, カメラ, 非常装備：ファーストエイドキット, アルミシート, 非常食予備食, 保険証, 常備薬, スリング120+60+60, カラビナx2 | | 共同装備品 | 補助ロープ30m |
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