| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 白金野鳥の森、自家用車 | 行動予定
（自由記述） | 1月7日 10:00 白金野鳥の森
13:00 丸山南側
15:00 1426ピーク、幕営
1月8日 09:00 硫黄沼
10:00 1668ピーク(最終目的地)
13:00 丸山南側
15:00 白金野鳥の森 | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 各小ピークでのルートファインディング | | 食事 | FD食品 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 針金, ガムテープ, 携帯, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, テント |
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