| 集合場所・時間 | 07:00 いわかがみ平 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 いわかがみ平 - 08:30 栗駒山（須川岳） 09:00 - 10:10 いわかがみ平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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