| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 林道終点の駐車スペースに駐車 | 行動予定
（自由記述） | 林道終点(駐車スペース) 06:30 - 06:45 大山口 - 07:15 青ガレ - 07:55 金糞峠 - 08:30 上林新道四辻 - 09:30 コヤマノ岳 09:50 - 10:30 武奈ヶ岳 11:00 - 11:30 コヤマノ岳11:40 - 12:30上林新道四辻 - 13:00金糞峠 - 13:30青ガレ - 13:55大山口 - 14:10駐車スペース | | 緊急時の対応・ルート | 状況により途中撤退 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カメラ, ヘッドライト, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, レインウェア, 防寒着, タオル, ゲイター, アイゼン, ピッケル, グローブ(薄手), グローブ, アウターグローブ, バラクラバ, など | | 共同装備品 | コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, ツエルト, ファーストエイドセット |
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