| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 地蔵峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 烏帽子岳登山口 8:29 - 8:40 臼窪湿原分岐 8:45 - 8:53 中分岐 - 9:25 小梨平分岐 9:27 - 10:10 小烏帽子岳 - 10:28 烏帽子岳 10:40 - 10:51 小烏帽子岳 - 11:19 小梨平分岐 11:20 - 12:05 湯ノ丸山 12:23 - 12:53 鐘分岐 - 13:13 地蔵峠駐車場 - 13:13 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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