| 山行目的 | 蓼科山 雪山登山 | | 集合場所・時間 | スズラン峠園地駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 蓼科山登山口 - 10:00 蓼科山 11:00 - 13:00 蓼科山登山口 | | その他 | 尖石温泉縄文の湯 600円 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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