| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 中目黒5:00出発 | 行動予定
（自由記述） | 箒杉公園駐車場 07:30 → 12:05 箒杉公園駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、標高900mあたりまでは右岸の登山道へ合流するか沢を下降する。それ以上上にいる場合はルート通りの道を行く。 | | 注意箇所・注意点 | 権現山の山頂からの下山ルートがわかりにくいようなので注意する。
2段15mの滝など、大きめの滝は状況によってロープを出す。 | | 食事 | 昼食
行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、空会 | | その他 | ラストコンビニ：ファミリーマート山北町店
日帰り温泉：中川温泉ぶなの湯 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, アプローチシューズ, ザック, 昼食, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, 沢靴, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ハンマーバイル | | 共同装備品 | 30mロープ, カム |
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