| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 御神坂コース登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 御神坂コース登山口 - 07:22 切接 - 07:54 わらじ脱ぎ場 - 08:34 大滝展望台 - 09:22 笠締 - 10:21 御神坂コース分岐 - 10:26 不動平避難小屋 - 11:05 岩手山（薬師岳） - 11:27 不動平避難小屋 - 11:35 御神坂コース分岐 - 12:07 笠締 - 12:34 大滝展望台 - 12:57 わらじ脱ぎ場 - 13:15 切接 - 13:47 御神坂コース登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ, 携帯トイレ |
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