| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:00 御殿場口新五合目 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 御殿場口新五合目 - 04:15 大石茶屋 - 05:30 新五合五勺 - 06:05 2121m地点 - 06:45 旧四合目 - 07:45 新六合目 - 08:45 旧六合目小屋跡 - 09:35 七合目 - 09:55 砂走館 - 10:45 赤岩八合館 - 11:10 八合目 - 12:20 銀明水 - 12:55 八合目 - 13:10 赤岩八合館 - 13:35 砂走館 - 13:45 七合目 - 14:05 走り（下り）六合 - 14:15 2671m地点 - 14:50 旧二合八勺 - 15:05 新五合五勺 - 15:40 大石茶屋 - 15:50 御殿場口新五合目 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警HP |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザック(1), ザックカバー(1), 登山靴(1), ヘッドランプ(1), サングラス(1), 地図(1), コンパス(1), 雨具 | | 共同装備品 | ツエルト(1) |
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