| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | 8:00 萌の里 | 行動予定
（自由記述） | 俵山、護王峠、地蔵峠、大矢野岳、冠岳 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ツェルト |
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