| 集合場所・時間 | 07:20 武平トンネル西口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 武平トンネル西口駐車場 - 08:40 クラ谷分岐 08:50 - 10:40 雨乞岳 11:10 - 12:20 クラ谷分岐 12:30 - 13:30 武平トンネル西口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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