| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 7時半栂池高原スキー場無料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 2月4日 8:30 スキー場トップ - 13:00 乗鞍岳頂上 -15:00 スキー場トップ | | 緊急時の対応・ルート | 登山ルートを降りる |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, カメラ |
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