| 山行目的 | 至仏山・アヤメ平 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩待峠 - 08:16 横田代 08:26 - 09:04 アヤメ平 09:14 - 09:29 富士見田代 09:39 - 10:05 土場 - 11:01 竜宮十字路 11:21 - 11:50 牛首分岐 - 12:23 山ノ鼻（1泊）
06:00 山ノ鼻 - 09:04 至仏山 10:04 - 10:28 小至仏山 10:38 - 10:54 オヤマ沢田代 - 11:13 原見岩 11:23 - 12:15 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 竜宮小屋 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ ココヘリ 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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