| 集合場所・時間 | 6:00 府中本町駅
9:30 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 山頂駅 - 10:42 北横岳ヒュッテ - 10:54 北横岳 - 11:06 北横岳ヒュッテ - 12:20 雨池峠 12:50 - 13:38 縞枯山 - 14:02 2152m地点 - 14:50 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, 輪カンジキ, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ストック |
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